近年来,四川省合江县贯彻落实各级关于医保基金监管工作部署,始终坚持守正创新,围绕医保基金监管“如何抓”“如何干”“如何治”三方面入手,在构建多层次、立体化医保网格化监管新模式,持续巩固“不敢骗”的高压态势,织密“不能骗”的监管网络等方面,探索出了一条高质有效的典范之路。

高位推进强宣传,戴好“紧箍咒”,实现基金监管“共同抓”。一是强化组织领导。合江县委、县政府高度重视医保基金监管,将医保基金监管纳入对镇(街道)、部门年度综合目标绩效考核细则,实现倒扣分制度,全县建立由县医保局牵头,县卫生健康局、县公安局、县市场监管局等15个县级部门(单位),组成的合江县医疗保障综合监管领导小组,明确了各职能部门医保基金监管职责,统筹推进全县医保基金监管工作。二是浓厚监管氛围。充分应用每年医疗保障基金监管集中宣传月活动,在全县上下形成以县委、县政府分管领导亲自抓、县医保局牵头抓、镇(街道)和有关部门配合抓、各级各类医保经办服务点具体抓的工作格局。今年以来,全县召开各类医保政策培训会70余场,开展面对面宣传活动70余场,粘贴宣传海报、宣传折页、标语2万余份,播放宣传视频40000余次,曝光典型案例90余例,拍摄医保基金“安全规范年”宣传短视频3部。

纵横到边强方法,用好“杀手锏”,实现基金监管“扎实干”。一是实现监管网格化。组建完善全县医保基金监管网格化管理,对各镇(街道)经办人员常态化开展基金监管业务培训,督促指导村(社区)网格员做好辖区内交通事故、打架斗殴等意外伤害事件在网格E通APP上报。2023年以来,通过网格事件上报,拒付各类交通事故、打架斗殴事件外伤参保人住院就医900余人次,拒付医保基金500余万元。二是深化部门综合监管。依托全县医保综合监管平台,通报基金监管开展情况、分析面临的新形势、协调解决医保基金安全监管重大问题,统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作,完善“一案多查”“一案多处”机制,2022年以来向相关部门和纪检监察机关移送问题线索数条。三是推进跨区域监管合作。与毗邻的重庆市江津区、贵州省赤水市签订医保区域合作协议,建立基金监管联席会议制度,联合开展基金监管检查、专项检查和日常异地就医核查,切实有效解决异地就医基金监管、异地就医公平公正享受医保待遇等问题。

聚焦整改强销号,落实“全闭环”,实现基金监管“严惩治”。一是扎实推进专项治理。认真实施医保领域问题专项治理,组织县内医保定点医药机构开展问题查找、整改。在问题查找方面,“清单式”组织自查,及时组织医药机构开展省、市医保基金监管负面清单培训,对照开展自查。在问题整改方面,“闭环式”整改到位,对医疗机构自查自纠整改落实情况进行跟踪督导。二是严格对标对表规范处理程序。探索建立协议处理合议制度、医保基金重大复杂案件审查制度及深化黄牌预警制度,强化权力监督制约,最大限度减少自由裁量权。2022年以来,召开协议处理合议讨论15次,合议处理违规医药机构40余家次;召开重大复杂讨论会11次、通过集体讨论处理违规医药机构20余家次,行政处罚70余万元。根据医保基金运行、举报查处以及数据分析等及时发放预警提醒通知书,引导医药机构举一反三、对照整改,截至目前,发放黄牌预警通知书150余份,退回违规费用360余万元。三是强化综合处理措施。在问题处理方面,“条款式”逗硬处理,及时对各级各类专项检查、日常检查、抽查复查、飞行检查发现问题进行核实,对违法违规问题进行分类处理。2022年以来,全额追回各类违规费用,协议处理医药机构123家次,行政处罚5家医疗机构,暂停医疗机构2家,暂停医保医师医保服务3人,移送问题线索20余条,落实举报奖励制度,兑现奖励金1万余元。（作者:朱华）